Reiseimpfformular Alle Informationen zum Datenschutz finden Sie hier. Falls du ein Mensch bist und dieses Feld siehst, bitte lass es leer. Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Vorname Nachname Strasse/Nr. Ort PLZ E-Mail-Adresse Telefon Reiseziel Abreisedatum Rückreisedatum Körpergewicht Alter Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen! UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter Arzt, Pflegepersonal Lange ausgedehnte Sonnenbäder Tauchen Drachenfliegen Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig: Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten? Darminfektionen Chronische Erkrankungen Epileptiker / Neigung zu Krampfanfällen Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten) Erkrankungen des blutbildenden Systems Gerinnungsstörungen Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel Hirngeschädigte Kinder Hühnereiweißallergie Leberfunktionsstörungen Myastenia gravis Leberfunktionsstörungen Nierenfunktionsstörungen Porphyrie Psoriasis Psychische Störungen Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente? Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung) Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie) Antikonzeptiva (Pille) Betablocker Chininpräparate Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung) Digoxin H2-Rezeptorenblocker (Antazida) HIV-Medikation Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.) Orale Antidiabetika (Zuckertabletten) Antidepressiva Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informatioen: Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen Reine Städte- oder Geschäftsreisen Luxusreise / Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard Camping, Trekking, Abenteuerurlaub Intensiver Kontakt mit Einheimischen Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor? JaNein Choleraimpfung Diphtherieimpfung FSME-Impfung Gelbfieberimpfung Hepatitis A-Impfung Hepatitis B-Impfung Japanische Enzephalitis-Impfung Meningokokken-Meningitis-Impfung Poliomyelitis-Impfung (parenteral) Tetanusimpfung Tollwutimpfung Typhus-Impfung (parenteral) Grippe-Impfung Masern, Mumps, Röteln-Impfung Hiermit erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zur Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet werden. Weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. *
